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少儿基金便民问答:二、基本待遇类
作者(来源):上海市红十字会    发布时间:2019-08-29

(一)参加少儿住院互助基金之后,可以享受哪些待遇?

答:参加少儿住院互助基金后,可以享受以下待遇:

    1.因伤、病住院,按照划区定点医疗规定,凭少儿住院互助基金医疗证,跨区门诊入院须同时提供有效转诊单,出院时少儿住院互助基金支付部分的医疗费用,由医院记账结算。凡参加“城乡居民医保”者,可报销的住院医疗费用先按城乡居民医保规定结算,余下符合支付范围部分,扣除起付标准后,由少儿住院互助基金支付100%;未参加“城乡居民医保”者,可报销住院医疗费用的50%,在扣除起付标准后,由少儿住院互助基金支付100%。部分病种实行最高限价支付。

    2.患“大病”出院后的专科门诊治疗费用。凡参加“城乡居民医保”者,城乡居民医保支付后符合互助基金支付范围的费用,由少儿住院互助基金支付100%;未参加“城乡居民医保”者,由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

    3.罕见病:戈谢氏病、法布雷斯病、庞贝病、粘多糖病的特异性药物费用,由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

    4.少儿住院互助基金设最高支付标准,具体标准请查看相关问答。


(二)少儿住院互助基金的起付标准是多少?

答:少儿住院互助基金住院结算设起付标准,具体为:三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元。大病专科门诊暂不设起付标准。


(三)少儿住院互助基金的最高支付标准是怎样的?

答:1.患一般疾病,少儿住院互助基金每人每学年最高累计支付10万元。

    2.患“大病”的,每人每学年最高累计支付20万元(包括患一般疾病住院支付的费用)。

    3.患罕见病,在定点医院配的特异性药物费用,每人每学年最高累计支付10万元。如同时患大病和罕见病,每人每学年最高累计支付20万元(包括患一般疾病住院支付的费用)。


(四)少儿住院互助基金大病和罕见病专项结算办法是怎样规定的?

答:少儿住院互助基金大病和罕见病专项结算办法如下:

    1.费用范围:大病的住院和出院后的专科门诊治疗费用;符合罕见病支付范围的药物等费用。

    2.申请办法:凭医疗证、有效疾病证明(出院小结、病理报告等),到少儿住院互助基金缴费所在地的区基金管理办公室申请。自审核同意之日起发生的医疗费用,享受大病、罕见病支付待遇。仅参加少儿住院互助基金者,由区基金管理办公室发放《就医记录册》。

    3.大病和罕见病专科门诊应在原住院医院(未住院的,为门诊诊断医院)治疗,并限于一所医院。符合支付范围的费用,实行零星报销制度,由登记大病的区基金管理办公室受理报销。


(五)哪些病种少儿住院互助基金实行最高限价支付,支付标准是多少?

答:目前有6个病种实行最高限价支付,具体如下:

    1.急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急发、阑尾脓肿)手术:最高限价1100元

    2.扁桃体切除术:最高限价1400元

    3.腺样体切除术:最高限价1400元

    4.扁桃体及腺样体切除术:最高限价1600元

    5.斜疝手术:最高限价850元

    6.隐睾手术:最高限价1000元


(六)除大病、罕见病外,还有哪些病可以享受少儿住院互助基金门诊支付待遇?如何报销?

答:原发性(先天性)免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎(肾脏病理学诊断Ⅳ型)使用吗替麦酚酯(限国产)的门诊药物费用,少儿住院互助基金可按规定支付。

    须先凭医疗证、有效疾病证明(化验报告或病理报告、疾病证明等),原发性(先天性)免疫缺陷病患儿到定点医院所在地的区基金管理办公室、狼疮性肾炎(肾脏病理学诊断Ⅳ型)患儿到少儿住院互助基金参保所在地的区基金管理办公室申请,自审核同意之日起发生的医疗费用纳入支付范围。


(七)哪些费用不属于少儿住院互助基金支付范围?

答:以下费用不属于少儿住院互助基金支付范围:

    1.在境外就医发生的医疗费用。

    2.未在规定的划区定点医疗机构发生的医疗费用。

    3.挂号、伙食、陪客费等,观察室(包括门急诊设置的病房)、家庭病床、特需病房、联合病房、康复病房及部分日间病房的全部费用。

    4.自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的费用,以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。

    5.因参加违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

    6.原始报销票据不全或超过规定三个月结算期限的费用。

    7.市卫生健康委、市医保局和少儿住院互助基金规定其他应当自理的费用。

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